고령화 시대, 의료비 지출 효율화와 건강성과 중심의 전환
의료혁신위원회가 급격한 고령화로 인한 의료비 폭증에 대비해, 인공지능(AI) 기술을 접목한 적정 진료 평가와 환자의 건강 성과를 기준으로 하는 새로운 의료 보상 체계 구축을 정부에 제안했다. 이번 권고안은 건강보험뿐만 아니라 비급여 항목과 실손보험까지 아우르는 통합적 의료비 관리 시스템을 목표로 한다. 이를 통해 지출 구조를 효율화하고, 거기서 확보된 재원을 필수의료 분야에 집중 투입하겠다는 구상이다.
지난 29일 서울 프레지던트호텔에서 열린 제11차 의료혁신위원회 회의에서는 '지속가능한 보건의료비 관리체계 구축을 위한 대정부 권고안'이 심도 있게 다뤄졌다. 위원회는 국민의 의료보장 수준을 유지하면서도 의료비 부담을 합리적으로 조절하는 데 방점을 찍었다. 통계에 따르면 2024년 우리나라 경상의료비는 전년 대비 6.5% 늘어난 216조 6000억 원에 달했으며, GDP 대비 비중은 8.5%를 기록했다. 특히 전체 의료비 중 가계가 직접 지출한 비중이 30.9%에 육박하는 것으로 나타났다.
3대 전략을 통한 보건의료 패러다임의 변화
위원회는 인구 구조 변화에 따른 재정 위기를 경고했다. 생산연령인구는 줄어드는 반면, 고령화와 만성질환 확대로 의료 수요는 급증하고 있어 기존 보험료 중심의 재정 구조가 약화될 수 있다는 진단이다. 이에 따라 단순히 지출 규모를 보는 것을 넘어, 재원이 실제 어떤 건강 성과를 내는지 추적해야 한다는 점을 강조했다. 권고안은 국민 건강성과 향상, 가치 기반 지불체계 구축, 지속가능한 재정 및 책임체계 확립이라는 3대 핵심 전략을 담고 있다.
먼저 치료 중심에서 예방 중심으로 의료 패러다임을 전환한다. 생애 전 주기에 걸친 일차의료를 강화하고, 건강검진을 통해 발견된 위험 요인이 실질적인 치료와 예방으로 연결되도록 일차의료기관에 적절한 보상을 제공하는 방안이 포함됐다. 또한 고령층을 위해 의료와 요양, 돌봄이 유기적으로 연결되는 체계를 제안했다. 노쇠를 조기에 발견해 재택의료와 재활을 지원함으로써 어르신들이 지역사회 내에서 생활할 수 있도록 돕고, 의료기관 간의 의뢰·회송 시스템을 활성화하여 지역 의료 역량과 접근성을 동시에 높이겠다는 계획이다.
AI 활용한 지불제도 개편과 통합적 재정 관리
의료비 지출 관리 방식에도 혁신이 예고됐다. 약제와 치료재료, 의료서비스의 가치를 지속적으로 평가하고, AI와 디지털 기술을 도입해 적정 진료 여부를 판단하는 방식이다. 특히 기존의 행위별 보상 체계에서 탈피해 의료의 질과 환자의 건강 성과를 보상에 반영하는 '혼합지불체계'로의 전환을 권고했다. 다만 환자의 중증도와 지역별 특수성을 고려해 시범사업을 거쳐 단계적으로 확대할 방침이며, 효율화로 얻은 재원은 건강 가치가 높은 필수의료 분야에 우선 배정한다.
비급여와 실손보험을 건강보험과 연계해 관리하는 방안도 핵심이다. 의학적 근거에 기반해 비급여를 관리하고, 필요한 경우 건강보험 체계로 편입시키는 검토가 이뤄진다. 아울러 공공과 민간을 모두 포함한 전체 의료비의 중기 전망을 마련하고, 정책이 가계 부담과 의료 접근성에 미치는 영향을 사전·사후에 평가하는 체계를 구축하도록 했다. 다만 의료비 총액에 일률적인 상한을 설정하는 방식은 배제했다. 대신 국민의 부담 능력과 의료보장 수준을 종합적으로 고려해 재원을 관리할 것을 권고했다.
재원 조성 측면에서는 국가의 건강보험 재정 책임을 강화하고 보험료 부담의 형평성을 높이는 방안을 제시했다. 정기현 위원장은 보건의료비가 국민의 생명을 지키기 위한 사회적 투자임을 강조하며, 한정된 재원이 국민 건강을 높이는 데 효과적으로 쓰이도록 관리체계를 구축해야 한다고 밝혔다. 한편, 보건복지부와 위원회는 오는 11월 7일부터 8일까지 서울대학교 시흥캠퍼스에서 '생애 말 의료와 돌봄 강화'를 주제로 시민패널 공론화를 진행할 예정이다.